Nr. 19
Antonia, am 28. November 1903
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, der Persönlichkeit nach bekannt
der Kolonist und Walzarbeiter
Lorenz Sczepurek
wohnhaft in Antonia, katholischer Religion,
und zeigte an, daß von seiner Ehefrau Ma-
rie Sczepurek, geborenen Ko-
chanek, katholischer Religion,
wohnhaft bei ihm, zu
Antonia in seiner Wohnung
am achtundzwanzigsten
November diese Jahres
nachmittags um drei
und einhalb Uhr ein
totes Mädchen gebo-
ren worden sei.
Nebenstehend zwanzig
Druckzeilen gestrichen
und vorstehend acht
Zeilen am Rande ge-
schrieben.
Vorgelesen, genehmigt und
unterschrieben
gez. Lorenz Sczepurek
der Standesbeamte
gez. Lasser
Die Übereinstimmung mit dem Haupt-Register beglaubigt.
Antonia, am 28ten November 1903
Der Standesbeamte
Lasser
————————————–
Nr. 19
Antonia (Antoniów), dnia 28. listopada 1903
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się
dziś znany co do osoby
kolonista i walcownik Lorenz Sczepurek,
zamieszkały w Antoniowie, wyznania katolickiego,
i zgłosił, że jego małżonka Marie Sczepurek z domu Kochanek,
wyznania katolickiego, zamieszkała przy nim,
w Antoniowie w jego mieszkaniu, dnia 28.listopada 1903 roku
o godzinie 3:30 po południu, urodziła martwą dziewczynkę.
Dwadzieścia drukowanych linijek obok zostało skreślonych
a zapisano osiem powyższych linijek.
Przeczytane, zatwierdzone i podpisane.
podp. Lorenz Sczepurek
Urzędnik stanu cywilnego
Lasser
Za zgodność z rejestrem głównym
Anotnia (Antoniów), dnia 28. listopada 1903
Urzędnik stau cywilnego
Lasser
____________________
pzdr. Stefan
.
