… syn gospodarza Paula Karwotha i jego
żony z pierwszego małżeństwa (bliższe dane nieznane)
oboje zmarli i ostatnio zamieszkali w Kłodnnicy, okręg Koźle,
zmarł w jego mieszkaniu …
… Zgłaszająca oświadczyła, że o powyższyn przypadku zgonu
poinformowała na podstawie własnej wiedzy.
Przyczytane, potwierdzpne i podpisane
Maria Chartieu z domu Karwoth …