Nr. 93
Kamień, dnia 5 grudnia 1910
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dziś,
znany co do osoby cieśla dołowy Johann Liwowski, zamieszkały w Brzozowicach powiat Bytom i zgłosił, że
wdowa górnicza Kunigunde Jaksik z domu Glogowski, wiek 93 lata, 9 miesięcy,
wyznania katolickiego, zamieszkała w Brzozowicach, urodzona w Kamieniu powiat Bytom,
wcześniej zamężna ze zmarłym byłym górnikiem Antonem Jaksikiem, ostatnio zamieszkałym
w Brzozowicach, córka zagrodnika Vincenta Glogowskiego i jego żony o nieznanym imieniu i nazwisku, zmarłych w Kamieniu,
zmarła w Brzozowicach w mieszkaniu zagłaszającego dnia 5 grudnia 1910 roku
o godzinie 3:00 rano.
Przeczytane, potwierdzone i podpisane
Johann Liwowski
Urzędnik Stanu Cywilnego
Piwowar
_______________
pzdr. Stefan
