Katowice, 09.05.1904
Niniejszy USC został dzisiaj pisemnie powiadomiony przez zarząd szpitala górniczego w Katowicach,
że zamężna Anna Lampert, o nieznanym nazwisku panieńskim, 44 lata, o nieznanym wyznaniu, zamieszkała w Lipinach powiat Bytom na Górnym Śląsku, o nieznanym miejscu urodzenia, nie wiadomo czy była zamężna, dane rodziców nieznane, zmarła w Katowicach w szpitalu górniczym dnia 08.05.1904 o godz. 20:00.
Linijka 15 musi brzmieć: „Była zamężna, dane męża nieznane.”
Powyżej skreślono 14 drukowanych wyrazów.
