Chorzów 05.05.1896
Przed niżej podpisanym urzędnikiem USC stawił się dzisiaj, o znanej tożsamości,
pracownik hutniczy Albert Kolassa, zamieszkały w Królewskiej Hucie [ Chorzów ] przy ulicy Bergfreiheit 43 i zgłosił, że
wdowa Bertha Kolassa z domu Kilian, 48 lat, ewangelickiego wyznania, zamieszkała w Królewskiej Hucie [ Chorzów ] przy ulicy Bergfreiheit 43, urodzona w Zagwiździe [ właściwie w Kreuzburgerhütte miejscowość / osada przyłączona dawniej do Friedrichsthal/Zagwiździe ] powiat Opole,
żona zmarłego inwalidy hutniczego Benedikt Kolassa, zamieszkałego ostatnio w Strzybnicy,
córka zmarłego pracownika hutniczego Karl Kilian i jego zmarłej żony Auguste z domu Wuttke, obydwoje ostatnio zamieszkali w Kreuzburgerhütte [ Huta Kluczbork / kluczborska ],
zmarła 04.05.1896 wieczorem o godz. 21:30 w Królewskiej Hucie [ Chorzów ] w jej mieszkaniu.