Nr. 41
Šilheřovice (Schillersdorf), dnia 25 lipca 1909
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stabu cywilnego stawiła się
dziś znana nam komorniczka (Einliegerin) Katharina Wileczelek z domu Janosch,
zamieszkała w Darkovicach (Grohs Darkowitz)
i zgłosiła,
że jej małżonek, komornik Franz Wileczelek
wiek 67 lat, wyznania katolickiego, zamieszkały w Darkovicach (Grohs Darkowitz),
urodzony w Darkovicach (Grohs Darkowitz),
syn chałupnika (Häusler) Andreas Wileczelek i jego małżonki Magdalena z domu Gaida,
oboje zmarli i ostatnio zamieszkali w Hat (Haatsch*),
zmarł w Darkovicach (Grohs Darkowitz**)
dnia 25. lipca 1909 o godzinie 0:30 w nocy.
Przeczytano, potwierdzono i podpisano
Katharina Wiletzelek
Urzędnik stanu cywilnego
Adamczik
* zamiast „Haatsch” powinno być „Grohs Darkowitz”
** zamiast „Grohs Darkowitz” powinno być „Haatsch”
Skorygowano przed zakończeniem wypełniania formularza.
Przeczytano, potwierdzono i podpisano
Katharina Wileczelek
Urzędnik stanu cywilnego
Adamczik
