Nr 475
Bottrop, dnia 21 czerwca, 1911
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dziś
górnik (Bergmann) Nikolaus Wileczelek o tożsamości potwierdzonej na podstawie miejscowego rejestru urodzeń, zamieszkały w Bottrop, Prosperstraße 232,
i zgłosił, że
Johann Wileczelek, wiek 7 tygodni, wyznania katolickiego,
zamieszkały w Bottrop u zgłaszającego,
urodzony w Bottrop,
syn zgłaszającego i jego zamieszkałej tu małżonki Anastasia z domu Ciesla,
zmarł w Bottrop w mieszkaniu zgłaszającego dnia 21 czerwca 1911
o godzinie 4:30 rano.
Przeczytano, potwierdzono i podpisano
Nikolaus Wileczelek
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie
Bonhoff
Za zgodność z rejestrem głównym
Bottrop, dnia 21 czerwca 1911
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie
Bonhoff
