Nr 866
Bottrop, dnia 4 września 1911
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dziś
znany nam robotnik (Arbeiter) August Wileczelek,
zamieszkały w Bottrop, Gustawstraße 48,
i zgłosił, że
Maximilian Wileczelek, wiek 1 rok, wyznania katolickiego,
zamieszkały w Bottrop u zgłaszającego,
syn zgłaszajacego i jego zamieszkałej tu małżonki Anna z domu Hoffmann,
zmarł w Bottrop w mieszkaniu zgłaszającego dnia 4 września 1911
o godzinie 10:30 przed południem
Przeczytano, potwierdzono i podpisano
August Wileczelek
Urzędnik stanu cywilnego
Plettendorf
Za zgodność z rejestrem głównym
Bottrop, dnia 4 września 1911
Urzędnik stanu cywilnego
Plettendorf
