Rosenberg, 15.05.1880
Przed niżej podpisanym urzędnikiem USC stawił się dzisiaj, znany co do osoby, pracownik dniówkowy Johann Jendretzka, zamieszkały w Rosenberg i zgłosił, że jego żona Josefa Jendretzky z domu Ossyra, katolickiego wyznania, w jego mieszkaniu i w jego obecności, dnia 14. maja bieżącego roku o godz. 7:00 rano, urodziła martwe dziecko płci żeńskiej. (Obok skreślono 38 drukowanych wyrazów i pustych linijek).
Przeczytano na głos, uznano i podpisano
Ręcznie naniesione znaki graficzne xxx przez Johann Jendretzka
[?]att:[?] Nawrath.
Urzędnik USC
(-) Kadron
Jedyna rzecz, której tu nie rozumiem, to skrót att.
