Nr 270
Rybnik, dnia 8. września 1913
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dziś położna Hedwig Oculus z domu Kittel, zamieszkała w Rybniku, i zgłosiła, że
niezamężna Franziska Kowaltzki, bez zawodu, wyznania katolickiego, zamieszkała w Rybniku – Smolna u ślusarza gazowniczego (Gasschlosser) Karl´a Kowaltzki
w Rybniku w jego mieszkaniu dnia 5. września 1913 o godzinie 3:15 rano urodziła dziewczynkę, która otrzymała imiona Hildegrad Mathilde.
Zgłaszająca oświadczyła, że była przy powyższym porodzie obecna.
Jeden wyraz drukowany skreślono.
Przeczytano, potowerdzono i podpisano
Hedwig Oculs z domu Kittel
Urzędnk stanu cywilnego
w zastępstwie
….
____________
pzdr. Stefan
