Ad.1.
Nr 983.
Zabrze Górny Śląsk (Hindenburg Oberschl.), 28 grudnia 1934.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się dziś, zidentyfikowany na podstawie dowodu osobistego inwalida górniczy Jan Szolc (Johann Scholz)
zamieszkały Zabrzu G.Śl. Schmidtstrasse 20a
i powiedział, że Antonia Szewczyk (Antonia Scheffczyk) z domu Drazyk, bez zawodu, 79 lat, zamieszkała w Zabrzu G.Śl. przy Friedensstrasse 26, urodzona w Woszczycach powiat Pszczyna, ożeniona z inwalidą Józefem Szewczykiem (Josef Scheffczyk), w Zabrzu G.Śl. w mieszkaniu tego ostatniego, 25 grudnia 1934r. o godz. 3 po południu zmarła.
Zgłaszający wyjaśnił, że został poinformowany o śmierci na podstawie własnych badań.
Odczytano, zatwierdzono i podpisano
Jan Szolc
Urzędnik Stanu Cywilnego
Horchert
Potwierdzono zgodność z głównym rejestrem …
