… w Zabrzu (Hindenburg), w określonym mieszkaniu, dnia 15 czerwca 1932 o godzinie 1 po południu zmarł(a). Zgłaszająca wyjaśniła, że stwierdziła zgon na podstawie własnego doświadczenia.
Odczytano, przyjęto i podpisano
Anna Paluch z d. Gohla
Urzędnik Stanu Cywilnego
Mrozek
