Witam,
Nr 158.
Lipiny (Lipine), 10 maja 1899 r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się dziś, co do osobistości uznany, robotnik hutniczy Jan (Johann) Swierzy, zamieszkały w Lipinach i zeznał, że jego matka Julianna Swierzy z domu Marek, 65 lat mająca, katolickiego wyznania, zamieszkała w Lipinach, urodzona w Świętochłowicach (Schwientochlowitz), była małżonką tamże zmarłego robotnika hutniczego Jana (Johanna) /Marek przekreślone/ Swierzy. Córka zmarłego chałupnika Jana (Johann) Marek i jego zmarłej żony imię i nazwisko nie znane.
w Lipinach, w mieszkaniu zgłaszającego, dnia 10 maja 1899 roku, o godzinie 5 rano zmarła. W wierszu 15 Marek skreślono i tam Swierzy dopisano.
Odczytano, zatwierdzono i wobec niepiśmienności zgłaszającego jego odręcznymi znakami oznaczono
+++
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie
(-) Muller
