Witam,
Nr 156.
Lipiny (Lipine), dnia 4 kwietnia 1875r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się dziś, co do osobistości uznany, robotnik hutniczy Jan (Johann) Schwierzy, zamieszkały w Kolonii Kolejowej (Eisenbahn – Colonie), katolickiego wyznania, i zeznał, że Julianna Schwierzy z domu Marek jego żona, katolickiego wyznania, zamieszkała z nim,
w Kolonii Kolejowej, jego w mieszkaniu, dnia 31 marca 1875r. o godz. 9 wieczorem urodziła dziecko płci męskiej, któremu nadano imię Karol Jan (Carl Johann).
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Swirzz
Urzędnik stanu cywilnego
(-)
