Nr 186.
Lipiny (Lipine), dnia 23 kwietnia 1877r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się dziś, co do osobistości uznany, robotnik hutniczy Jan (Johann) Schwierzy, zamieszkały w Lipinach, katolickiego wyznania, i zeznał, że Julianna Schwierzy z domu Marek jego żona, katolickiego wyznania, zamieszkała z nim,
w Lipinach (obszar dworski Chropaczów), w jego mieszkaniu, dnia 21 kwietnia 1877r. o godz. 2 po południu urodziła dziecko płci męskiej, któremu nadano imię Józef Karol (Joseph Carl) /Schwierzy – przekreślono/.
Odczytano, przyjęto i wobec nieumiejętności pisania oznaczono
+++
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Artl
w zastępstwie
Po prawej dopisek:
Obok jedno słowo skreślono
+++
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Artl
w zastępstwie
