Nr 312.
Chropaczów (Chropaczow), dnia 10 września 1904r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się dziś, co do osobistości poprzez spis stanu cywilnego uznany, wytapiacz hutniczy Jan (Johann) Nickel, zamieszkały w Chropaczowie, katolickiego wyznania, i zeznał, że Maria Nickel z domu Studzińska (Studzinski) jego żona, katolickiego wyznania, zamieszkała z nim,
w Chropaczowie, obszar gminny, w jego mieszkaniu, dnia 8 września 1904r. o godz. 9 rano urodziła chłopca, i dziecku nadano imię Jerzy (Georg).
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Johann Nickel
Urzędnik stanu cywilnego
w zastęptwie
(-)
