Witam,
Nr 49.
Rozkochów (Rosnochau), 27 grudnia 1910r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawiła się dziś, co do osobistości uznana, wdowa Maria Liebchen z domu Zirus, zamieszkała w Rozkochowie i zeznała, że żona robotnika Joanna (Johanna) Hainsch, owdowiała po robotniku Janie (Johann) Hainsch, tamże zmarłym, 68 lat mająca, katolickiego wyznania, zamieszkała w Rozkochowie w obszarze dworskim, urodzona w Twardawie, córka robotnika Józefa (Joseph) Steuera i jego żony Franciszki (Franziska) z domu Nil, oboje zmarli w Twardawie,
w Rozkochowie w obszarze dworskim, dnia 26 grudnia 1910 roku o godzinie 8:30 wieczorem zmarła. Zgłaszająca wyjaśnia, że była przy śmierci obecna.
Odczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Maria Liebchen z d. Zirus
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Kubny
Zgodność z rejestrem głównym potwierdzona…
