Witam,
Nr 19.
Chropaczów (Schlesiengrube), dn. 29 stycznia 1914r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawiła się dziś, co do osobistości uznana, zamężna Maria Niedzwiedz z domu Nickel, zamieszkała w Chropaczowie i zeznała, że jej ojciec wycużnik Józef (Joseph) Nickel, 77 lat mający, katolickiego wyznania, zamieszkały w Chropaczowie, urodzony w Czartowicach (Schartowitz) powiat Prudnik (Neustadt), Górny Śląsk, był ożeniony ze zmarłą Zuzanną (Susanna) z domu Placzek, syn zmarłego i ostatnio zamieszkałego w Czartowicach małżeństwa: zagrodnika Tomasza (Thomas) Nickel i Joanny (Johanna) z domu Larysch,
w Chropaczowie, obszar gminny, w jego mieszkaniu, dnia 29 stycznia 1914 roku o godzinie 4 rano zmarł.
Zgłaszająca wyjaśnia, że powyższe zdarzenie zgonu potwierdza z własnego doświadczenia.
Odczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Marie Niedzwiedz z domu Nickel
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie
(-)
