Nr 68
Koschentin, am 4 November 1895
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute der Persönlichkeit nach bekannt
der Halbgärtner Policarp
Smola, katholischer Religion
wohnhaft zu Strzebin
und zeigte an, daß von seiner Ehefrau Hedwig
Smola geborene Ziura, katholi-
scher Religion, wohnhaft bei ihm
in seiner Wohnung
zu Strzebin am gestrigen
Tage Nachmittags sechs
Uhr ein Kind weiblichen
Geschlechts geboren wor-
den, welches in der Geburt
gestorben sei.
Nebenstehend 20
Druckzeilen gestrichen-
Vorgelesen, genehmigt
und unterschrieben
Polikarp Smola
Der Standesbeamte
Vogt
……………………………………………..
Nr 68
Koszęcin, dnia 4 listopada 1895
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego
zjawił się dziś znany co do osoby
półzagrodnik Polikarp Smola
wyznania katolickiego
zamieszkały w Strzebiniu
o zgłosił, że jego żona Hedwig (Jadwiga)
Smola, z domu Ziura, wyznania katolickiego,
mieszkająca u męża,
w jego mieszkaniu w Strzebiniu
w dniu wczorajszym
po południu o 6:00
urodziła dziecko płci
żeńskiej, które
przy porodzie zmarło.
Znajdujące się obok 20
drukowanych linijek zostało skreślonych
Przeczytano, potierdzono
i podpisano
Polikarp Smola
Urzędnik stanu cywilnego
Vogt
.
