Lipiny, dnia 17.02.1880
Przed niżej podpisanym urzędnikiem USC stawiła się dzisiaj, znana co do osoby, Catharina Zurek z domu Dainczyk, zamieszkała w Chropaczowie i zgłosiła, że Lucie Krzescik z domu Dainczyk, katolickiego wyznania, żona pracownika zmianowego Vincent Krzesik, katolickiego wyznania, zamieszkała z mężem w Chropaczowie, urodziła dnia 13.02.1880 o godz.1:00 w nocy dziecko płci żeńskiej, któremu nadano imiona Marie Julie.
Zgłaszająca oznajmiła, iż była osobiście obecna przy rozwiązaniu.
Przeczytano na głos, uznano i z powodu niepiśmiennictwa zgłaszającej podpisano własnoręcznie naniesionymi znakami graficznymi.
Urzędnik USC
w zastępstwie
(-) Lonczik
.
