Akt Nr 47
Zaborze 23.08.1916
Przed niżej podpisanym urzędnikiem USC
stawiła się, co do tożsamości potwierdzonej na podstawie karty zgonu,
Theodosia Skowronek z.d. Kusch
zam. Zaborze Gartenstraße 20
i zgłosiła, że August Josef Skowronek
wiek 2 lata i 3 miesiące, wyznania katolickiego
zam. Zaborze, u zgłaszającej
ur. w Zaborzu
syn robotnika maszynowego Augusta Skowronka i jego małżonki, zgłaszającej
zmarł w Zaborzu, w mieszkaniu rodziców
w dniu 22.08.1916, po południu o 11:30
Zgłaszająca oświadczyła, że była obecna przy zgonie.
Przeczytano, przyjęto i podpisano
(podp) Theodosia Skowronek z.d. Kusch
Urzędnik USC
(podpis nieczytelny)
Zgodność z rejestrem głównym uwierzytelniona
Zaborze, 23.08.1816
Urzędnik USC
(podpis nieczytelny)
.
