Kościan 29 maja 1893
Thomas Cychner, bez zawodu, wiek 17 lat, katolickiego wyznania, zamieszkały we Wrześni, urodzony w Miłosławiu powiat Września, kawaler, syn zamieszkałego we Wrześni i tam też zmarłego robotnika Cychner i jego żony Catharine zamieszkałej we Wrześni, bliższe dane nieznane,
zmarł 26 maja 1893 roku o godz. 15:45 w tutejszym domu opieki.
Wpisu dokonano w oparciu o urzędowe zgłoszenie
dyrekcji wyżej wymienionej instytucji.
Drukowany formularz skreślono.
Urzędnik USC.
Kosten am 29 Mai 1893
Thomas Cychner, ohne besonderen Stand, 17 Jahr alt, katholisch, wohnhaft zu Wreschen geboren in Miloslaw Kreis Wreschen, ledigen Standes, Sohn des verstorbenen und zuletzt in Wreschen wohnhaft gewesenen Arbeiters Cychner und seiner Ehefrau Catharine wohnhaft zu Wreschen, näheres unbekannt,
ist am sechsundzwanzigsten Mai des Jahres tausend acht hundertneunzig und drei Nachmittag drei dreiviertel Uhr in der Provinzial „Irren” Pflegeanstalt hierselbst verstorben.
Eingetragen auf Grund der amtlichen Anzeige der Direktion
der genannten Anstalt vom 26 Mai 1893.
Nebenstehenden Vordruck gestrichen.
Der Standesbeamte