nr 55
Pless 22.19. 1877
Przed niżej podpisanym urzędnikiem USC stawiła się dzisiaj
znana co do osoby
żona murarza Susanna Roehrich z d. Mainka
zam. w Pless
i zgłosiła, że Paul Roehrich, murarz,
lat 34, wyznania ewangelickiego
zam. w Pless
ur. w Altdorf, powiat Pless
mąż zgłaszającej,
syn zmarłego szewca Roehrig / o nieznanym imieniu / i jego małżonki
Johanny z d. Moczka z Altdorf,
zmarł w Pless 21.10.1877 po południu o 10-tej.
Przeczytano, przyjęto i ze względu na niepiśmienność przez zgłaszającą ręcznymi znakami oznaczone. XXX
urzędnik USC
(podpis)
.
