Dem unterzeichneten
Standesbeamten ist
huet laut Todtenschein
der hiesigen Knappschafts-
lazareth – Verwaltung
vom 20 d Mts [dieses Monats] bekannt
geworden.
Nebenstehend 15 Druck-
worte von „Von“ bis „daß“
sind gelöscht.
Niżej podpisanemu
urzędnikowi stanu cywilnego
przekazano dziś do wiadomości
zgodnie z kartą zgonu
administracji miejscowego
lazaretu gwareckiego
z dnia 20 tego miesiąca.
Obok skreślono 15 słów drukowanych
od „Von” do „daß“
