Nr 214.
Chorzów Batory (Bismarckhütte), 14 marca 1916.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się dziś, znany z tożsamości inwalida Józef Czypionka (Josef Cÿpionka) zamieszkały Chorzowie Batorym przy Holteistrasse 4 i zeznał, że jego żona Julianna Czypionka (Cÿpionka) z domu Chrobok, 71 lat /na marginesie dopisana ołówkiem data urodzenia 16 luty 1845/, katolickiej religii, zamieszkała Chorzowie Batorym przy Holteistrasse 4, urodzona w Mysłowicach powiat Katowice, córka kamieniarza (steinmetzger) Ignacego Chroboka i jego żony Katarzyny z domu nie znano, oboje zmarli w Mysłowicach,
w Chorzowie Batorym przy Holteistrasse 4
dnia 14 marca 1916 o godz. 5 rano zmarła.
Odczytano, zatwierdzono i podpisano
Józef Czypionka
Urzędnik Stanu Cywilnego
Ernst Sarganek
.
