Witam,
Nr 160.
Bielszowice (Bielschowitz), dnia 31 lipca 1909r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się dziś, co do osobistości uznany, przetokowy (przesuwacz wózków) Walenty Woźnica (Valentin Woznitza), katolickiego wyznania, zamieszkały Bielszowicach, i zeznał, że Ernestyna Woźnica (Ernestine Woznitza) z domu Tomaszowska (Tomaschowski), jego żona, katolickiego wyznania, zamieszkała z nim w Bielszowicach, w jego mieszkaniu, dnia 30 lipca tego roku o godz. 5 po południu urodziła martwego chłopczyka.
Obok 20 drukowanych wierszy skreślono, powyżej 5 wierszy na marginesie dopisano.
Odczytano, przyjęto i wobec niepiśmienności oznaczono krzyżykami.
+++
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie
(-)
.
