[Akt zgonu] Nr 145
Schwientochlowitz, 27.04.1910
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj,
co do tożsamości uznanej na podstawie znajomości rzeczy,
Mathilde Halemba z.d. Pieronczyk, żona inwalidy górnika,
zamieszkała w Charlottenhof Kronprinzenstraße 12
i zgłosiła, że jej córce, niezamężnej robotnicy fabrycznej, Wiktorii Franciszce Halembie (Viktoria Franziska Halemba),
wyznania katolickiego,
zam. w Charlottenhof, u zgłaszającej
w tymże mieszkaniu w Charlottenhof (majątek)
urodziła się 26.04.1910 po południu o godz. 2
martwa dziewczynka.
Zgłaszająca oświadczyła, że o fakcie porodu jej córki wie z własnej wiedzy.
Odczytano, przyjęto i ze względu na niepiśmienność osoby zgłaszającej akt opatrzony został przez nią ręcznymi znakami.
(Powyżej skreślono 6 słów drukowanych) XXX
Urzędnik USC
«Podpis»
.
