W dniu dzisiejszym, 10 stycznia 1922 r., zjawił się u niżej podpisanego urzędnika
Joseph Matthias Hadraschek,
mistrz stolarski zamieszkały w Hindenburgu przy Hüttenstr. 9,
o tożsamości uznanej na podstawie księgi rodzinnej,
i zgłosił, że w wieku 8 lat, zamieszkały z nim
Erwin Antonius Hadraschek
urodzony w Kunzendorf, powiat Zabrze, zmarł w jego mieszkaniu o godzinie dwunastej trzydzieści w nocy 10. stycznia 1922 r.
Przeczytał, potwierdził i podpisał
Joseph Matthias Hadraschek
Urzędnik
w zastępstwie: Wildenhorst
Zgodność z aktami poświadczył:
Urzędnik
w zastępstwie: Wildenhorst