Witam!
In der Wohnung der Anzeigenden am zwölften Dezember ( 12.12.)des Jahres tausend neunhundert vierundzwanzig ( 1924 ) nachmittags um dreieinviertel uhr ( 03.15 Uhr)
ein toter Knabe geboren worden sei.
Nebenstehend 17 Zeilen gestrichen, vorstehend 7 Zeilen am Rande geschrieben.
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben.
Der Standesbeamte
In Vertretung:
Przyjazne Pozdrowienia
Annico