Witam.
Nr. 300.
Ruda, dnia 26 kwietnia 1910.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawiła się dziś, co do osobistości znana, położna pani Berta Peikert, zamieszkała w Rudzie powiat Zabrze, i zeznała, że niezamężna robotnica kopalniana Konstantyna Janik, katolickiego wyznania, zamieszkała w Rudzie powiat Zabrze, w Rudzie powiat Zabrze w domu ?Patzka, dn. 24 kwietnia 1910r. o godz. 8 wieczorem urodziła chłopca, i dziecku nadano imię Adam. Pani Peikert wyjaśniła, że była obecna przy porodzie Janik. (Powyżej jedno drukowane słowo przekreślono).
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-)Berta Peikert
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie
(-)
.
