Akt Zgonu Caroline Kozik

Akt zgonu nr 184
USC Chropaczow/Chropaczów 1.10.1895,
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił
się dzisiaj, znany co do osoby,
dniówkarz Thomas Kozik
zam. w Charlottenhof/Szarlociniec powiat Beuthen/Bytom obszar dworski Schwientochlowitz/Świętochłowice
i zgłosił, że Caroline Kozik jego matka
lat 80. wyzn. katolickiego,
ur. w Nicolai/Mikołów, wcześniej zamężna z tutaj zmarłym górnikiem Jakob(em) Kozik, córka nieznanego z imienia robotnika o nazwisku Babczyk i jego małżonki Caroline o nieznanym nazwisku panieńskim, gdzie pierwszy wymieniony zmarł nie jest znane, ostatnia wymieniona zmarła w Beuthen O/S (Bytom Górny Śląsk);

zmarła w Chropaczowie obszar gminny, w gminnym lazarecie 11.10.1895, przed południem o 5-tej

Zgłaszający oświadczył, że o zgonie swej matki dowiedział się osobiście
odczytano, przyjęto i [podpisano]
Thomas Kozik
Urzędnik Stanu Cywilnego
podpis

• Ta odpowiedź została zmodyfikowana 4 weeks, 1 days temu przez adko99.