Witam,
Nr 50.
Podlesie, 25 października 1904r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się dziś, co do osobistości uznany, majster ceglarski Aleksander (Alexander) Jeziorowski, zamieszkały w Podlesiu powiat Pszczyna (Pless) i zeznał, że Julia Jeziorowska z domu Siupka, jego żona, 70 lat 5 miesięcy mająca, katolickiego wyznania, zamieszkała w Podlesiu ze zgłaszającym, urodzona w Niemieckiej ?___ (Deutsche Melnitz) powiat Prudnik (Neustadt), córka murarza Bartłomieja (Bartholomeus) Siupki, zmarłego w Chropaczowie powiat Bytom G/Śl (Beuthen O/S) i jego żony Marii z domu Dziadek, zmarłej, oboje ostatnio zamieszkali w Łowkowicach (Lobkowitz) powiat Prudnik,
w Podlesiu w mieszkaniu zgłaszającego, dnia 25 października 1904 roku o godzinie 11 przed południem zmarła.
Odczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Aleksander Jeziorowski
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Kudzielka
Dopisek ołówkiem: uwiąd starczy
.
