Witam.
Nr. 85.
Wieszowa (Wieschowa), dnia 13 grudnia 1881.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawiła się dziś, co do osobistości znana, położna Maria Pozimska (Marie Pozimsky) z domu ?Zammolony, zamieszkała w Wieszowej, — wyznania, i zeznała, że Karolina (Caroline) Buchta z domu Musiol, żona komornika Tomasza (Thomas) Buchty, oboje katolickiego wyznania, zamieszkała przy nim w Wieszowej, w Wieszowej (gmina) w jego mieszkaniu dn. 9 grudnia 1881r. o godz. 2 rano urodziła dziecko płci żeńskiej, któremu nadano imię Marianna. Położna Pozimska oświadcza, że była obecna przy porodzie żony Buchta.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-)Marie Pozimsky
Urzędnik stanu cywilnego
(-)