Witam,
Nr 594.
Lipiny (Lipine), dnia 27 lipca 1897r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się dziś, co do osobistości uznany, robotnik hutniczy Jan (Johann) Grimmel, zamieszkały w Lipinach, katolickiego wyznania, i zeznał, że Matylda (Mathylde) Grimmel z domu Gaida jego żona, katolickiego wyznania, zamieszkała z nim,
w Lipinach w jego mieszkaniu, dnia 25 lipca 1897r. o godz. 5 po południu urodziła dziecko płci żeńskiej, któremu nadano imię Anna Magdalena.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Johann Grimmel
Urzędnik stanu cywilnego w zastępstwie
(-) Muller
P.S. drugiego aktu Pan nie dołączył.