Nr 593
Rosdzin/Roździeń 10.12.1886,
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła
się dzisiaj, znana co do osoby,
akuszerka Auguste Jarausch z d. Wloek
zam. w Kl. Dombrowka
i zgłosiła, że
Anna Mendera, będąca niezamężną
wyznania katolickiego,
zamieszkała u swego ojca, inwalidy Albert(a) Mendera
w Rosdzin,
10.12.1886 przed południem o 4:45 urodziła dziecko płci
żeńskiej, które otrzymało imiona
Marie Leogodia,
zgłaszająca oświadczyła zarazem, że powyższe jest jej znane z włanej wiedzy.
Odczytano, przyjęto i podpisano
Auguste Jarausch
Urzędnik USC (podpis)
[Adnotacja:]
Roździeń dnia 3 czerwca 1889 r.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawia się znany co do osoby, górnik Paul Groll i oświadcza:
Obok w akcie wymienione dziecko o imieniu Marie Leogodia zostało spłodzone przeze mnie, a zatem jest moim dzieckiem; niniejszym uznaję je jako moje dziecko i nadmieniam, że zawarłem związek małżeński z Anną Mendera w dniu 24 kwietnia 1888 r.
Odczytano, przyjęto i podpisano.
Paul Groll
Urzędnik stanu cywilnego
(podpis)
.
