Nr 39
Orzupowitz 27.07.1910
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił
się dzisiaj, znany co do osoby,
zagrodnik Kaspar Brzezina
zamieszkały w Golleow
i zgłosił, że jego matka, wdowa-dożywotniczka, Elisabeth Brzezina
z domu Pruss
lat 78, wyznania katolickiego,
zamieszkała w Golleow
ur. w Golleow, dawniej zamężna ze zmarłym w Golleow zagrodnikiem Franz(em) Brzezina
(bliższe dane dotyczące rodziców zmarłej nie są znane),
zmarła w Golleow, w jej mieszkaniu
27.7.1910, przed południem o 10-tej.
Odczytano, przyjęto i podpisano
Kaspar Brzezina
Urzędnik USC (podpis)
.
